Стрессовая язва является острым поражением слизистой оболочки желудка, 12-перстной кишки. Причины возникновения – некоторые экстремальные состояния либо существенные травмы.
Стрессовая язва желудка, конечно, не развивается из-за стабильных стрессов, с которыми человек может сталкиваться каждый день. Причинами их возникновения может стать травмы или серьезные патологии, оказывающие мощное действие на все системы органов. Чаще всего язв несколько.
Стресс язва может быть двух типов — Кушинга, Курлинга. Схожесть двух видов поражения заключается в бессимптомном протекании. Как только эрозии увеличиваются в размерах, симптомы становятся ярко выраженными. Заболевание крайне опасно. Осложнения – прободение, кровотечение.
Что такое стрессовая язва желудка и двенадцатиперстной кишки?
Стрессовые гастродуоденальные язвы, характеризующиеся глубоко проникающим нарушением целостности слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, являются результатом тяжелых травм и серьезных соматических заболеваний, оказывающих мощное воздействие на все системы человеческого организма.
Будучи, как правило, множественными, стрессовые язвы очень часто возникают у больных, подвергающихся интенсивной терапии или реанимации, поскольку их желудок первым принимает на себя воздействие негативных факторов.
Самым грозным осложнением стрессовых язв являются кровотечения, развивающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Так, из 60% больных, находившихся в течение длительного времени на искусственной вентиляции легких, кровотечения были зарегистрированы в 25% случаев.
Проблема правильных подходов к профилактике и лечению данной патологии из-за высокого уровня летальных исходов и по сей день продолжает оставаться актуальной для реаниматологов, хирургов и гастроэнтерологов.
Первым, кто доказал существование связи между тяжестью основного заболевания и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, был американский кардиолог Харольд Джереми Сван.
В 1936 году канадский эндокринолог и патолог Ганс Селье предложил термином «стрессовая язва» обозначать связь между тяжелым соматическим заболеванием и возникновением изъязвленных очагов в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки.
До него стрессовые язвы относили к первичным патологиям, не считая их следствием ишемии гастродуоденальной слизистой. Это порождало ошибочный подход к тактике лечения, дающего неудовлетворительные результаты.
Данные о частоте возникновения гастродуоденальных стрессовых язв в медицинской литературе значительно расходятся.
Так, количество язв Курлинга, наблюдающихся у пациентов с распространенными ожогами, колеблется в пределах 12-75% случаев, а язв Кушинга, возникающих у пациентов с черепно-мозговыми травмами и больных, перенесших нейрохирургическую операцию – в 13-15% эпизодов.
Причины развития
Стрессовые язвы являются примером функциональных расстройств, толчком к возникновению которых являются стрессовые ситуации, активизирующие деятельность гипоталамуса (небольшой области промежуточного мозга), приводящую к воспалению гастродуоденальной слизистой.
Под воздействием стресса структуры гипоталамуса начинают вырабатывать избыточное количество кортикостероидных гормонов, отрицательно влияющих на свойства и объем защитной слизи, продуцируемой клетками желудка. Следствием этого процесса является повреждение и плохое восстановление гастродуоденальных эпителиальных тканей.
Язвы, обусловленные воздействием стресса, часто именуют псевдоязвами.
Стрессовые язвы могут возникнуть у пациентов:
- получивших серьезную травму внутренних органов;
- страдающих острой почечной или печеночной недостаточностью;
- находящихся в терминальном состоянии (например, в коллапсе, обусловленном сердечно-сосудистой недостаточностью), сопровождающемся потерей сознания и представляющем угрозу для жизни;
- перенесших сложную хирургическую операцию;
- страдающих заболеваниями органов брюшной полости или желудочно-кишечного тракта, протекающими в острой форме.
Одновременное стечение нескольких стрессовых ситуаций обостряет риск возникновения патологии, поскольку в данном случае все системы и внутренние органы человеческого организма начинают работать на пределе своих возможностей, провоцируя выработку огромного количества катехоламинов и кортикостероидов.
Установлено, что развитие воспалительного процесса в желудке начинается в течение двух-трех часов после воздействия стресса, а возникновение кровоточащих эрозий может наблюдаться трое суток спустя.
Стресс может спровоцировать обострение язвенной болезни за счет значительного ухудшения микроциркуляции крови в мышечных тканях желудка, которое влечет за собой ишемию его слизистых оболочек.
Повышенная выработка гастрина (гормона, производимого клетками, локализованными в пилорическом отделе желудка) приводит к тому, что главный пищеварительный орган начинает выделять слишком много желудочного сока.
Стрессовые язвы, влияющие на перистальтику желудка, значительно осложняют транспортировку пищевого кома в кишечник, при этом также ухудшается всасывание аминокислот в кровь.
Разновидности
Стрессовые гастродуоденальные язвы принято подразделять на:
- язвы Курлинга;
- язвы Кушинга;
- язвенные дефекты слизистых, обусловленные инфарктом миокарда;
- посттравматические эрозии слизистой желудка.
Курлинга
Язва Курлинга, поражающая слизистую оболочку исключительно двенадцатиперстной кишки, развивается вследствие обширных травм (чаще всего ожогов), охватывающих большую часть тела.
При этом в организме больного (включая кожные покровы и органы желудочно-кишечного тракта) значительно снижается объем крови.
Именно этот фактор и становится пусковым механизмом, дающим толчок возникновению псевдоязв.
Кушинга
Главным фактором, провоцирующим образование язвы Кушинга, является острое нарушение мозгового кровообращения или значительное повреждение структур головного мозга, наблюдающееся при инсультах или черепно-мозговых травмах.
Язва Кушинга, являющаяся частым осложнением хирургических операций на головном мозге, может поразить слизистые оболочки, выстилающие стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищеводной трубки.
Этот вид псевдоязв, не сопровождающийся, как правило, клинически выраженной симптоматикой, может спровоцировать:
- возникновение кровотечений;
- прободение стенок кишечника и желудка;
- развитие сепсиса и перитонита.
Профилактические мероприятия
Чтобы защитить слизистую желудка применяют препараты для механического сбережения. Наиболее распространены викаир, винилин. Еще один препарат, зарекомендовавший себя, — это вентер, комплексное средство.
Необходимо снизить развитие гиповитаминоза, так как он негативно воздействует на жизнедеятельность организма после операций и травм. Если несколько дней было вынужденное голодание, например, после оперативного вмешательства, то оправдано назначение поливитаминных смесей.
К необходимым мерам для устойчивости слизистой желудка к агрессивному влиянию среды относится устранение гипоксии. Состояние гипоксии возникает при ограничении поступления кислорода.
Видео: «Стресс и язва желудка»
Симптомы
Главная опасность псевдоязв состоит в абсолютной бессимптомности их клинического течения.
Симптоматика стрессовых язв очень часто прикрывается клинической картиной основной патологии. Отличительной чертой этого вида язвенного поражения органов ЖКТ от язв иной этиологии является полное отсутствие болевого синдрома.
Первые признаки патологии, обусловленные воздействием раздражающих факторов на поверхность разросшихся язвенных поражений, заявляют о себе:
- появлением сильных болей в области желудка или в нижней части живота (это зависит от локализации псевдоязвы);
- бурой окраской рвотных масс, обусловленной примесью крови;
- возникновением головокружений;
- потерей сознания;
- черным цветом кала.
Примесь крови в рвотных массах и темная окраска испражнений – чрезвычайно тревожные симптомы, указывающие на кровотечение и вероятность прободения, чреватого развитием перитонита.
Их появление является показанием к немедленному обращению за квалифицированной медицинской помощью, поскольку промедление может привести к летальному исходу.
Согласно данным медицинской статистики, гастродуоденальное кровотечение, спровоцированное стрессовыми язвами, наблюдается у 25% больных, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии, причем в 5% случаев кровопотеря представляет серьезную угрозу для жизни пациента.
Впрочем, специалисты уверены, что эти данные сильно занижены. Дело в том, что стрессовые язвы, в подавляющем большинстве случаев являющиеся неглубокими, сопровождаются скрытыми кровотечениями, не приводящими к возникновению клинически выраженных проявлений. Выявить их можно лишь в ходе прицельного диагностического обследования.
Интенсивные кровотечения сопровождаются:
- возникновением резкой общей слабости;
- учащенным сердцебиением (тахикардией);
- падением артериального давления;
- бледностью кожных покровов;
- рвотой алой кровью.
Профилактика
Профилактика заключается в том, что в случае возникновения стрессовых ситуаций, вызванных патологиями, угрожающем и здоровью, необходимо в срочном порядке провести диагностику желудка. Особенно важно это сделать, если ранее был поставлен диагноз гастрит. Это также нужно сделать при возникновении тяжелых осложнений после операций.
Стрессовая язва — это серьезное заболевание, которое для успешного лечения необходимо своевременно обнаружить. На фоне угроз здоровью попасть в группу риска может любой человек. Поэтому очень важно внимательно отслеживать собственное самочувствие и при возникновении малейших подозрений на развитие стрессовой язвы обратится к врачу.
Диагностика патологии
Начальным этапом диагностики стрессиндуцированных язв является:
- сбор и оценка анамнеза;
- физикальный осмотр больного;
- пальпация брюшной полости.
На основании полученных данных врач ставит предварительный диагноз, требующий подтверждения (инструментального и лабораторного).
Комплекс лабораторных исследований включает выполнение:
- Общего и биохимического анализа крови. Изменение характеристик крови весьма показательно. На протяжении первых часов после кровотечения они будут указывать на высокий уровень тромбоцитов и ускоренное сворачивание крови. К исходу вторых-третьих суток концентрация гемоглобина и эритроцитов будет существенно снижена.
- Анализа каловых масс на скрытую кровь.
- Анализа желудочного содержимого на скрытую кровь, помогающего не допустить получения ложноотрицательных результатов, обусловленных низким уровнем рН.
Самыми информативными инструментальными методами выявления стрессовых язв являются:
- Процедура эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), позволяющая обнаружить наличие язвенных поражений слизистых оболочек желудка и бульбарной части двенадцатиперстной кишки. Исследование проводится только при условии отсутствия у пациента сильных болей и кровотечения.
- Контрастная рентгенография – безопасная и безболезненная процедура, с помощью которой можно установить не только количество эрозий, но и степень поражения слизистых оболочек.
Синдром Цоллингера-Эллисона
Описан Zollinger и Ellison в 1955 г. В настоящее время установлено, что этот синдром обусловлен гастринпродуцирующей опухолью. В 85-90% случаев она располагается в области головки или хвоста поджелудочной железы, исходит из клеток островков Лангерганса, но не из а-клеток, продуцирующих глюкагон, и не из бета-клеток, вырабатывающих инсулин, а из клеток, продуцирующих гастрин. В 10-15% случаев опухоль локализуется в желудке, 12-перстной кишке, печени, надпочечниках. Есть точка зрения, что гастриномы внепанкреатической локализации встречаются даже чаще, чем панкреатической. Иногда синдром Цоллингера-Эллисона является проявлением множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии) I типа.
В 60-90% гастриномы являются злокачественными опухолями с медленными темпами роста.
Ведущей особенностью синдрома Цоллингера-Эллисона является образование пептических язв, резистентных к лечению, обусловленных гиперпродукцией гастрина и, соответственно, гиперпродукцией соляной кислоты и пепсина.
У подавляющего большинства больных язва локализуется в 12-перстной кишке, реже – в желудке, а также в тощей кишке. Довольно часто наблюдаются множественные язвы желудка, 12-перстной и тощей кишки.
Клинические проявления заболевания:
- боли вэпигастрии имеют те же закономерности по отношению к приему пищи, что и при обычной язве 12-перстной кишки и желудка, но в отличие от них очень упорны, интенсивны и не поддаются противоязвенной терапии;
- чрезвычайно характерны упорная изжога и отрыжка кислым;
- важным признаком заболевания являются поносы, обусловленные поступлением в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания; стул обильный, водянистый, с большим количеством жира;
- возможно значительное снижение массы тела, что наиболее характерно для злокачественной гастриномы;
- язвы желудка и 12-перстной кишки при синдроме Цоллингера-Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной адекватной терапии;
- у многих больных отмечаются выраженные явления эзофагита, иногда даже с образованием язв и стриктур пищевода;
- при пальпации живота определяется выраженная болезненность в эпигастрии или пилородуоденальной зоне, может быть положительным симптом Менделя (локальная пальпаторная болезненность в проекции язвы), имеется локальное защитное мышечное напряжение;
- в случаях злокачественного характера возможны метастазы в печень и, соответственно, значительное ее увеличение;
- рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки выявляет язву, признаки которой не отличаются от тех, что описаны выше при обычной язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
[6], [7], [8], [9], [10], [11]
Лабораторные критерии синдрома Цодлингера-Эллисона
Относительно достоверными лабораторными признаками синдрома Цоллингера-Эллисона являются следующие:
- гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 1000 пг/мл и более, в то время как при язвенной болезни оно не превышает верхней границы нормы 100 пг/мл);
- проба с секретином – больному вводят внутривенно секретин в дозе 1-2 ЕД на 1 кг массы тела. При синдроме Цоллингера-Эллисона содержание гастрина в крови значительно повышается по сравнению с исходным уровнем, одновременно усиливается желудочная секреция. При язвенной болезни содержание гастрина в крови после применения секретина, наоборот снижается, и желудочная секреция тормозится;
- проба с кальция глюконатом – внутривенно вводится кальция глюконат в дозе 4-5 мг на 1 кг массы тела. При синдроме Цоллингера-Эллисона наблюдается повышение уровня гастрина в крови более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем (практически до уровня 500 пг/мл и выше), в то время как при язвенной болезни повышение гастринемии значительно менее выраженное;
- показатели желудочной секреции (А. А. Фишер, 1980): базальная кислотная продукция свыше 15 и особенно 20 ммоль/ч;
- отношение базальной кислотной продукции к максимальной 0.6 и более;
- объем базального секрета свыше 350 мл/ч;
- кислотность базального секрета (дебит базальной секреции) более 100 ммоль/ч;
- максимальная кислотная продукция свыше 60 ммоль/ч.
Инструментальные методы выявления гастриномы
Выявление самой опухоли (гастриномы) производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии.
УЗИ поджелудочной железы и компьютерная томография выявляют опухоль лишь у 50-60% больных в связи с небольшими размерами опухоли.
Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина. С помощью этого метода правильный диагноз устанавливается у 80% больных.
Компьютерная томография обычно не обнаруживает опухоли диаметром менее 1 см.
Методы лечения
Главной задачей лечения стрессовых язв является купирование (устранение) причин, спровоцировавших их возникновение, а также предупреждение вероятных осложнений.
Медикаментозная терапия стрессовых язв в первую очередь должна быть направлена на активизацию защитных функций организма, восстановление работы иммунной и нервной систем, а также всех видов метаболических процессов.
В схему лечения включаются лекарственные препараты, способствующие снижению секреции желудочного сока и восстановлению кровоснабжения в органах, расположенных в верхних отделах ЖКТ.
Основные медикаменты, применяемые для лечения стрессиндуцированных язв, представлены препаратами:
- «Пантопразол».
- «Добутамин».
- «Мизопростол».
- «Омепразол».
- «Соматостатин».
- «Сукральфат».
При возникновении желудочных кровотечений больному выполняют хирургическую операцию, в ходе которой осуществляют лазерную коагуляцию (прижигание) кровоточащих сосудов и хирургическое ушивание язвенных образований.
Важным фактором успешной терапии стрессовых язв является соблюдение специальной диеты, придерживаться которой пациенту придется на протяжении всей оставшейся жизни (во избежание образования новых эрозий).
Основные принципы лечебной диеты состоят:
- В исключении из ежедневного рациона продуктов, способствующих повышенному синтезу соляной кислоты: жирных, соленых, жареных блюд, кофе, алкогольных и газированных напитков.
- В обязательном употреблении каш, рыбы и мяса постных сортов, сладких фруктов, термически обработанных овощей, не кислых и обезжиренных молочных продуктов.
- В соблюдении раздельного и дробного питания (небольшими порциями через равные промежутки времени), предписывающего необходимость ужина, осуществляемого как минимум за два часа до отправления на ночной покой.
- В значительном ограничении соли и употреблении двух литров чистой питьевой воды в сутки.
Терапия
Язва, открывшаяся на нервной почве, требует немедленного лечения. Терапия направляется на устранение кровотечения, укрепление стенок ЖКТ и снижение выработки соляной кислоты. Чтобы сформировать защитный слой между кислотной средой и слизистой, используется сукралфат. Отличным средством является аналог простагландина Е1 мизопростол.
Не менее важным аспектом лечения является устранение главного заболевания: повышение стрессоустойчивости организма, его защитных функций.
При массовой кровопотере рекомендуется переливание крови. Устранение кровотечения сложно осуществить лекарственными методами ввиду сложности контроля кровоснабжения внутренних систем органов. Чаще всего, проводится клипирование кровоточащего капилляра или ушивание язвы хирургически.
