СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сокращённый вариант Год утверждения 2020
Профессиональные ассоциации
- Российская гастроэнтерологическая ассоциация
- Российское общество колоректальных хирургов
- Российское эндоскопическое общество
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Оглавление
1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика 6. Организация оказания медицинской помощи 7. Дополнительная информация
Профилактика болезни
Профилактика заболевания состоит из соблюдения здорового образа жизни и полезного питания, посильных физических нагрузок. Рекомендуется также избегать стрессов, соблюдать режим сна и отдыха.
Вторичная профилактика патологии состоит в мерах, направленных на предупреждение рецидивирующего течения патологии. Антирецидивное лечение проводят двухмесячными курсами в периоды, когда обострение наиболее вероятно. Прописывают диету «Стол №5» Желательно применение физиотерапии, терапия минеральными водами, ЛФК.
Список литературы: https://www.lok-kluchi.ru/lok-kluchi/lechenie/pokazanija-dlja-lechenija/hronicheskii-gastroduodenit/ https://ru.wikipedia.org/wiki/Гастродуоденит https://www.nrmed.ru/rus/dlya-vzroslykh/gastroenterologiya/lechenie-gastroduodenita/ https://www.kp.ru/guide/gastroduodenit.html prezident-med.ru/poliklinika/gastroenterologiya/gastroduodenit/ https://www.isma.ivanovo.ru/storage/data/classifications/data/1%20Гастроэнтерология/1.7%20%20Хронический%20гастрит,%20гастродуоденит.pdf https://sankalinin.org/lechenie/napravleniya-lechebnoj-deyatelnosti/lechenie-gastroduodenita.html https://expert-clinica.ru/diseases/hronicheskiy-gastrit-i-gastroduodenit https://www.lvrach.ru/2011/08/15435261/ lahtaclinic.ru/article/gastro-ulcers-disease-stomach-and-duodenal-ulcers/ https://ameda.com.ua/gastroenterologiya/lechenie-gastroudenita https://aif.ru/archive/1666765 https://lenmedcenter.ru/service/gastroenterology/hronicheskiy-gastroduodenit/ Заметки автора статьи, основанные на личном опыте. Данный материал носит исключительно субъективный характер и не является руководством к действию. Определить точный диагноз и назначить лечение может только квалифицированный специалист.
Последнее изменение: 18.03.2020
Диагностика
Критерии установления диагноза:
1. анамнез (характерные жалобы)
2. физикальное обследование (пальпаторные симптомы)
3. инструментальное обследование (язвенный дефект)
2.1 Жалобы и анамнез
Подраздел 1.6.
2.2 Физикальное обследование
Подраздел 1,6
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Для исключения скрытых кровотечений:
- общий (клинический) анализ крови с гемоглобином и гематокритом;
- кал на скрытую кровь.
При рефрактерной ЯБ для исключения синдрома Золлингера-Эллисона — исследование уровня гастрина сыворотки крови.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
ЭГДС с биопсией:
- множественная щипцовая из краев язвенного дефекта и после лечения;
- при язве в двенадцатиперстной кишке обычно не рекомендуется из-за крайне редких ЗНО, кроме НЭО и рефрактерной язве.
При невозможности ЭГДС для подтверждения диагноза — рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки.
При подозрении на перфорацию язвы – КТ органов брюшной полости.
Читайте также:
При подозрении на перфорацию или пенетрацию язвы и невозможности КТ — УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости.
2.5 Иные диагностические исследования
Для определения показаний к эрадикационной — тестирование на Н.рylori:
- 13С-дыхательный уреазный тест — чувствительность 94%;
- определение антигена H.pylori в кале – чувствительность 83%, специфичность 90%;
- быстрый уреазный тест при ЭГДС.
Серология — для первичной диагностики H. pylori, но только при определении IgG.
Микробиология — для определения индивидуальной чувствительности H.pylori к антибиотикам при неэффективном лечении.
Для контроля эрадикации через 4-6 недель после окончания терапии:
- 13С-уреазный дыхательный тест или
- определение антигена Н. pylori в кале.
При язвенном кровотечении — 13С-уреазный дыхательный тест.
Симптомы патологии
Клиническая картина заболевания может включать в себя дискомфортные ощущения в эпигастральной зоне, чувство распирания и тяжести в желудке. Часто наблюдаются диспепсические явления: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, неустойчивость стула: поносы чередуются с запорами. Патогномоничным симптомом хронического гастродуоденита считается неприятный запах из ротовой полости, желтовато-коричневый налет на языке, следы зубов на боковых поверхностях языка. Присутствуют вегетативные расстройства: повышенная потливость, бледность, раздражительность, быстрая утомляемость, нарушения сна.
Для хронического гастродуоденита типично чередование острого периода и периода ремиссии. В период обострения симптоматика ярко выражена, сам период может продолжаться до 2 месяцев. При неполной ремиссии отсутствуют жалобы при присутствии морфологической и эндоскопической картин заболевания.
Для язвенной формы патологии типична рвота с кровяными примесями, это говорит о наличии внутреннего кровотечения. Данное состояние требует немедленной госпитализации, так как возможно прободение язвы, это грозит перитонитом. Может возникать головокружение, у некоторых пациентов случаются обмороки.
Лечение
Комплексное лечение ЯБ:
- диетическое питание,
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
- отказ от ульцерогенных препаратов,
- нормализация режима труда и отдыха,
- санаторно-курортное лечение.
При неосложненном течении — амбулаторное консервативное лечение.
Госпитализация:
- при выраженном болевом синдроме,
- высоком риске осложнений,
- необходимость дообследования для верификации,
- тяжелые сопутствующие заболевания.
3.1 Диетотерапия
Всем пациентам с ЯБ для ускорения заживления язв питание:
- частое до 5-6 раз в сутки;
- дробное;
- механическое, термическое и химическое щажение;
- исключение раздражающих слизистую продуктов;
- исключение возбуждающих секрецию HCl крепких мясных и рыбных бульонов, жареного и перченого, копченостей и консервов, приправ и специй, солений и маринадов, газировки, пива, белого сухого вина, шампанского, кофе, цитрусовых;
- предпочтительны продукты с выраженными буферными свойствами: мясо и рыба, яйца, молоко и молочные продукты;
- разрешаются макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы,
- тушеные, пюре и паровых суфле из овощей,
- каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай,
- прием пищи в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу.
3.2 Консервативное лечение
Антисекреторная терапия ИПН 4-6 недель:
- омепразол 20 мг,
- лансопразол 30 мг,
- пантопразол 40 мг,
- рабепразол 20 мг,
- эзомепразол 20 мг.
Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, проводимого с интервалами 2-4 недели.
При неэффективности ИПН или противопоказаниях при обострении 4-6 недель Н2-блокаторы:
- ранитидин, фамотидин,
- на протяжении суток 8-10 часов поддерживают внутрижелудочный рН> 3,
- рубцевание дуоденальной язвы у 70-80%, желудка — у 55-60%,
- значительнее эффективнее плацебо.
При положительных тестах на H. Рylori — эрадикационная терапия:
- выбор схемы определяется частотой резистентных к кларитромицину штаммов в регионе,
- при резистентности к кларитромицину не более 15% — в 1-ой линии стандартная тройная терапия без предварительного тестирования: ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки,
- кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
- амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
Повышение эффективности стандартной тройной терапии:
1. Дважды в день удвоенная доза ИПН
2. Увеличение курса до 14 дней.
3. Подробное инструктирование пациента и контроль соблюдения режима.
При непереносимости пенициллинов или неэффективности стандартной терапии — 10 дней классическая четырехкомпонентная схема:
- висмут трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки,
- ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки,
- тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки,
- метронидазол 500 мг 3 раза в сутки.
Терапия 2-ой линии:
- ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки,
- левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки,
- амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
Терапия 3-ей линии – по индивидуальной чувствительности Н.pylori к антибиотикам.
При лабораторно и эндоскопически подтвержденном язвенном кровотечении гемостаз в/в ИПН:
- одномоментно болюсно 80 мг эзомепразола, далее 72 часов инфузии 8 мг/час,
- эрадикационная терапия после перевода пациента на пероральный прием препаратов.
3.3 Хирургическое лечение
При осложненной ЯБ госпитализация для оперативного лечения в хирургический стационар.
Лечение язвенного кровотечения начинают в отделении интенсивной терапии:
- восполнение объема циркулирующей крови,
- борьба с проявлениями гиповолемического шока,
- адекватное обезболивание,
- лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний
- терапия синдрома системной воспалительной реакции.
При язвенном кровотечении:
- в первые 2 часа госпитализации – ЭГДС для верификации источника и эндоскопического гемостаза;
- повторную контрольную ЭГДС — только при рецидиве кровотечения и высоком риска его развития;
- своевременная и правильная ЭГДС — устойчивый гемостаз в 89-92%;
- наиболее эффективны клипирование сосуда и аргоно-плазменная коагуляция.
- электрокоагуляция, обкалывание язвы, пленкообразующие препараты, полисахаридные гемостатические системы используются в комбинации с основными методами.
Факторы риска рецидива кровотечения:
- большой размер язвы (более 1 см в диаметре),
- локализация на малой кривизне и на задней стенке двенадцатиперстной кишки,
- нестабильная гемодинамика – снижение АД во время кровотечения с повышением при восполнении ОЦК,
- прием антикоагулянтов и дезагрегантов.
При неэффективности эндоскопического гемостаза — экстренное хирургическое вмешательство:
- в максимально ранние сроки,
- объем операции определяется состоянием пациента,
- максимально щадящее,
- предпочтительна гастротомия (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта,
- при высоком хирургическом риске — рентгеноэндоваскулярная селективная ангиография с окклюзией кровоточащего сосуда,
- резекции надёжнее,
- наилучший результат при рефрактерных осложненных язвах — сочетании резекция желудка с гастроеюноанастомозом и ваготомией,
- противорецедивный результат выше при резекции 2/3 желудка по Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
При перфорации язвы показана экстренная операция:
- наибольшая смертность при поздней госпитализации (больше 24 часов),
- лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим,
- предпочтительно лапараскопическое ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости.
После хирургического лечения – обследование на H.pylori, эрадикационная и поддерживающая терапии.
При пилородуоденальном стенозе:
- при субкомпенсации с локализацией рубца по передней стенке 12-перстной кишки — эндоскопическая баллонная дилатация,
- при неэффективности дилатации — пилоропластика и дренирующие операций.
Диета
Схема терапии состоит из нескольких этапов, последовательно идущих один за другим. Клинические рекомендации по лечению патологии начинаются с назначения специальной диеты.
Диета при хроническом гастродуодените состоит из протертых каш на мясном, грибном или овощном бульоне. В рационе могут присутствовать нежирные сорта рыбы и мяса, кисломолочные продукты, овощи и фрукты, хлебобулочные изделия (сдоба исключена), можно употреблять свежевыжатые соки.
Блюда готовятся методом тушения, отваривания, запекания, на пару. В рационе должны быть продукты, в которых присутствуют витаминами C, B1, B2, РР.
Принимать пищу следует не менее пяти раз за сутки. Блюда следует употреблять теплыми, пищу рекомендуется тщательно пережевывать.
В остром периоде нужно соблюдать постельный режим не менее 7-8 дней. Если следовать диете, это позволит снизить интенсивность болевого синдрома и воспалительного процесса.
Во время ремиссии необходимо исключить из рациона:
- крепкие бульоны;
- жирные виды мяса, птицы и рыбы;
- маринады, копчености, соления, острые блюда;
- крепкий чай, кофе, алкогольные напитки.
Видео по теме:
Организация оказания медицинской помощи
Показания к плановой госпитализации:
- резко выраженная клиника с упорным (более 7 дней) болевым синдромом,
- наличие изъязвлений, требующих диффдиагностики с раком желудка,
- анамнез осложнений при обострении,
- язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.
Продолжительность стационарного лечения пациентов с обострением 21 день.
Показания к экстренной госпитализации:
- признаки желудочного кровотечения (мелена, рвота с кровью),
- перфорации,
- пенетрация язвы.
Пациенты с неосложненным течением обострения ЯБ подлежат амбулаторному лечению.
Классификация патологии
Хронический гастродуоденит можно классифицировать по трансформации слизистой. Он бывает:
- эрозивным;
- атрофическим;
- гипертрофическим;
- поверхностным.
По степени интенсивности воспалительного процесса:
- легким;
- умеренно выраженным;
- тяжелым.
По кислотообразующей функции:
- с пониженной кислотностью;
- с повышенной кислотностью.
По степени распространенности:
- локализованным;
- диффузным.
По происхождению:
- первичным;
- вторичным.
По наличию Хеликобактер пилори:
- ассоциированным;
- неассоциированным.
По распространенности патологии:
- гастрит (распространенный, ограниченный (фундальный или антральный));
- дуоденит (распространенный, ограниченный (бульбит)).
По морфологическим признакам:
- гипертрофический, геморрагический, поверхностный, субатрофический, эрозивный, смешанный (диагностируется эндоскопически);
- поверхностный или диффузный (субатрофический, без атрофии, атрофический) — диагностируется гистологически.
В зависимости от степени воспаления могут быть стадии:
- обострения;
- клинической ремиссии (неполной или полной);
- клинико-эндоскопической морфологической ремиссии (выздоровление).
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
7.1. Особенности течения ЯБ у отдельных групп пациентов
7.1.1 Особенности течения ЯБ при беременности
Течение ЯБ при беременности мало отличается от такового у небеременных.
Рентгенологическое исследование беременным противопоказано.
В не ясных случаях, при подозрении на осложнения ЭГДС выполняется при любом сроке.
Для исключения оккультного кровотечения:
- исследование кала на скрытую кровь,
- общий (клинический) анализ крови.
Дифференциальный диагноз обострения ЯБ:
- эрозивный гастродуоденит,
- панкреатит,
- заболевания желчевыводящих путей,
- острый аппендицит,
- рвотой при раннем токсикозе.
Стенозирующая язва антрального отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных.
Для раннего токсикоза характерны:
- мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на запахи,
- слюнотечение,
- рвота независимо от еды, особенно по утрам,
- боль в животе отсутствует.
Диффдиагноз при кровотечении, обусловленном язвенной болезнью:
- эрозивный гастрит,
- синдром Маллори-Вейсса,
- кровотечение из дыхательных путей,
- рак желудка.
Влияние беременности на течение ЯБ:
- ремиссия у 75-80%,
- не оказывает заметного влияния на исход,
- обострение: в I триместре у 14,8%,
- в III – у 10,2%,
- за 2-4 недели до родов,
- в раннем послеродовом периоде.
Неосложненная ЯБ не оказывает отрицательного влияния на развитие плода.
Лечение:
- соблюдение режима и диеты;
- прием в терапевтической дозе невсасывающихся антацидов (коллоидного фосфата алюминия и адсорбентов в виде диоктаэдрического смектита),
- при отсутствии эффекта антацидов — Н2-блокаторы,
- при выраженных болях — спазмолитики (дротаверин 40 мг 3-4 раза/день).
Препараты висмута противопоказаны.
Эрадикационная терапия инфекции Н.pylori не проводится.
7.1.2 Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста
В развитии участвуют:
- инфекция НР,
- кислотно-пептический фактор,
- атеросклеротические изменения сосудов желудка,
- фоновые заболевания (ХОБЛ) снижают защитные свойства слизистой желудка,
- прием ульцерогенных лекарств.
Гастродуоденальные язвы:
- преимущественно в желудке по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе,
- иногда очень большие,
- часто стертая и неопределенная клиника,
- отличаются наклонностью к развитию осложнений,
- медленно рубцуются.
external_script#638
Что такое хронический гастродуоденит
Хронический гастродуоденит (код по МКБ10 – К29.9) считается распространенной патологией, которая встречается как у детей, так и у взрослых. Особенностью этого заболевания является сочетание поражения слизистой желудка (чаще антрального отдела) и постепенного вовлечения в процесс воспаления начальных отделов тонкой кишки, из-за этого болезнь протекает намного тяжелее просто гастрита либо дуоденита и намного сложнее лечится.
К характерным чертам патологии относят то, что поражение слизистой 12-ти перстной кишки ведет к расстройству функциональности гепатобилиарной и поджелудочной зоны и приводит к вегетативным нарушениям.
