Карцинома печени — что это такое, причины и лечение

В мировом сообществе распространенность ГЦР очень велика. По данным M. Prokop, ГЦР составляет до 90% всех случаев новообразований печени. Для гепатоцеллюлярного рака характерна распространенность в определенных регионах мира. Там, где высока заболеваемость гепатитом В или С, также высока встречаемость злокачественных опухолей печени. Наиболее часто рак печени, выявить который, как правило, возможно уже на ранних стадиях, встречается у жителей Китая, у жителей африканского континента и Азии (до 150 случаев на 100000 человек). Промежуточные показатели заболеваемости – в Южной Америке (Аргентина, Чили) – до 10 случаев на 100000 населения, низкие – в США (до 3 случаев на 100000 человек). Намного более часто болеют мужчины – до 8 раз. Первые признаки рака печени у женщин выявляются в группах риска (у лиц, принимающих лекарственные препараты, оказывающие токсическое действие на печень, а также у лиц, подверженных постоянным интоксикациям в связи с их работой). Возрастной пик заболеваемости приходится на период 40-70 лет.

Обследование печени в Санкт-Петербурге

Факторы развития ГЦР

Чаще всего возникновению рака предшествует цирроз печени (до 90% всех случаев). В чем разница между этими двумя понятиями? Цирроз – это замещение нормальной печеночной паренхимы нетипичной – соединительной – тканью, сам по себе не является онкопатологией, однако считается значимым предрасполагающим моментом в ее развитии. Цирроз может быть как алкогольным, так и обусловленным гепатитом B или C. Имеет значение воздействие канцерогенных факторов, химикатов: сиказина (токсическое вещество, содержащееся в некоторых видах пальмового масла), афлатоксина (токсин, вырабатываемый грибками – аспергиллами), торотраста (контрастное вещество, применявшееся на заре рентгенодиагностики). Пациенты с наследственной патологией (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, тирозиноз) также в группе риска по заболеваемости ГЦР. Возможно также возникновение опухоли печени у пациентов, подвергшихся облучению (в т. ч. после аварии на ЧАЭС и других объектах).

Причины появления

Факторы риска, которые могут спровоцировать мутации нормальных печеночных клеток, многообразны. К ним можно отнести:

• наличие вредных привычек. Люди, употребляющие в большом количестве алкоголь, курильщики имеют повышенный риск возникновения ГЦК (гепатоцеллюлярной карциномы);
• наличие цирроза печени;
• вирусный гепатит;
• сахарный диабет;
• наследственность;
• употребление анаболических стероидов;
• паразитарные инвазии. Заражение печени паразитами и протекание глистных инвазий (шистосомоз, описторхоз) могут привести к мутациям гепатоцитов и развитию холангиокарциномы;
• работа на вредном производстве, длительное контактирование с химическими веществами.

Существуют и другие факторы, которые способствуют возникновению рака, но в меньшей степени:

• прием гормональных контрацептивов на базе эстрогена;
• принадлежность к мужскому полу;
• жировой гепатоз в анамнезе;
• возраст старше 40 лет;
• наличие сердечно-сосудистых патологий;
• желчнокаменная болезнь.

Предполагается, что негативное влияние на орган может оказывать Афлатоксин В1, содержащийся в специальном роде грибов Аспергиллез, которые имеются на пшенице, зерне, рисе (когда нарушены условия хранения злаковых – они хранятся при высокой влажности).

Лечится ли рак печени

В настоящее время применяются несколько видов успешного лечения рака печени. При небольших узлах (до 2 см), выявленных с помощью КТ или МРТ, хирурги применяют радикальное удаление опухоли. При узлах больших размеров, а также при множественном поражении, применяется радиочастотная абляция — разрушение опухоли специальными высокочастотными волнами, а также трансплантация печени. Трансплантация печени при раке — это сложная операция, которая все более успешно применяется в России в крупных хирургических центрах. При опухолях крупных размеров применяют паллиативные методы лечения, такие как трансартериальная химиоэмболизация (ХЭПА), а также медикаментозные методы (нексавар, сорафениб).

Лечение карциномы

Лечение патологии — комплексное: оперативное вмешательство, прием медикаментозных препаратов, диета.

Патология тяжело поддается терапии, так как диагностирование на начальных стадиях затруднено. Схема лечения пациента определяется исходя из стадии болезни, типа опухоли и общего состояния здоровья.

На начальных этапах развития заболевания применяют оперативное вмешательство. В процессе иссечения удаляют только пораженные ткани, большую часть органа сохраняют. Но резекция эффективна лишь при небольшой опухоли.

Если опухоль поразила половину органа, проводят гемигепатэктомию — иссечение 50% органа. Оставшаяся часть железы со временем восстанавливается до изначальных размеров. После операции назначают курс лучевой терапии для уничтожения оставшихся опухолевых клеток и предупреждения рецидива.

Кроме хирургического метода, существуют и другие способы лечения карциномы печени:

• химиотерапия — лечение рака путем инфузий с химическими препаратами. Химиотерапия используется на всех стадиях болезни, включая последние для подавления бесконтрольного развития опухоли и продления жизни;
• абляция — влияние на новообразование с помощью микроволн, спирта, холодных газов. В итоге карцинома разрушается, и развитие болезни замедляется;
• радиоэмболизация — метод, при котором вводят радиоизотопные наночастицы, уничтожающие раковые клетки в печеночной артерии;
• эмболизация — метод, в процессе которого вводят внутривенно специальные вещества, перекрывающие приток крови к опухоли. Такой метод используют при крупных (больше 5 см) неоперабельных опухолях.

Когда карцинома представлена многочисленными мелкими узлами, а функции органа сильно нарушены, используют трансплантацию. Пересадку органа проводят в случае, когда нет метастазов в прочих органах. Донором для пациента может стать совершенно здоровый человек, обычно это бывает родственник.

Кроме этого, хорошую эффективность показывает применение иммунотерапии при карциноме.

Диета и народные способы лечение при карциноме

При онкологии корректировка рациона питания обязательна. Пациентам с подобным диагнозом советуют максимально уменьшить нагрузку на орган, потреблять пищу небольшими порциями и часто. В таблице приведены продукты питания, употребление которых допускается или строго запрещается.

При онкологии печени рекомендуется употреблять вареную, приготовленную на пару, запеченную в духовке пищу. Сладости лучше заменить зефиром, медом, вареньем.

При терапии карциномы как дополнительное лечение можно применять народные средства. Хорошо зарекомендовали себя настойки из прополиса или болиголова.

Видео по теме:

Классификация ГЦР по системе TNM

TNM – международная система классификации опухолей, в основе которой лежит определение размеров первичного узла (Tumor), степени инвазии рядом расположенных тканей, наличие патологически измененных опухолью ближайших и отдаленных лимфоузлов (Nodus), а также наличия либо отсутствия метастазирования в отдаленные органы (кости, печень, легкие и т. д.) – Metastasis.

Мы хотим представить вам классификацию рака печени по системе TNM, модифицированную в 1997 г. международной организацией по контролю над заболевамостью раком (Union for International Cancer Control, UICC).

Симптоматика 3 стадии рака

Именно на этом этапе наиболее проще диагностировать патологию. Клиническая картина ярко выражена, орган превышает норму. В период формирования новообразования пациент и сам замечает признаки болезни. К характерным первым показателям относится:

• заметно увеличенный размер печени;
• выпирание органа;
• отёки при нарушении оттока жидкости;
• желтуха;
• кровотечения из носа;
• асцит;
• внутрибрюшные кровотечения;
• нарушение в работе эндокринных органов;
• проявление на коже мелких сосудов.

Помимо вышеуказанного, усиливаются боли по всему организму, ухудшается состояние и усугубляется работа пищеварительного тракта.

Методика компьютерной томографии при диагностике рака печени

Стандартом визуализации рака печени при КТ является выполнение исследования с контрастированием в артериальную и венозную фазу, т. к. опухоль зачастую трудно различима при обычных (нативных, без контраста) сканах. С этой целью используются неионные контрастные средства – ультравист, йодгексол, омнипак и др., вводимые в вену локтевого сгиба либо иную вену при помощи инжектора. Обычно для «прокрашивания» опухоли необходимо 1,0-1,2 мл контрастного средства, содержащего 300 мг йода на 1 мл в пересчете на 1 кг веса пациента, либо 0,8-1,0 мл средства, содержащего 370 мг йода на 1 мл (например, ультравист-370). Так, пациенту весом 60 кг в среднем необходимо ввести около 60 мл раствора. Скорость введения составляет 3-4 мл/сек, при условии, что введение происходит через катетер с широким просветом (с розовой либо зеленой маркировкой канюли). Использование узких катетеров с желтой маркировкой недопустимо, т. к. можно повредить вену и спровоцировать экстравазацию контраста – инфильтрацию подкожной клетчатки и возникновение болезненного уплотнения вместе введения.

Вначале выполняется обычное спиральное сканирование без контраста, оценивается размеры, структура, локализация опухолевого узла. Затем вводится контрастное вещество и через 10-20 секунд выполняется вторая серия сканов в спиральном режиме – в артериальную фазу. Еще через 30-40 секунд сканирование вновь повторяется – это венозная фаза. В некоторых случаях полезно также бывает выполнить отсроченное сканирование через 5-10 минут – с целью проследить «вымывание» контраста из ткани новообразования. Существует также специальный протокол исследования, позволяющий оценить параметры кровотока в образовании – КТ-перфузия. Хорошо себя зарекомендовала КТ с липиодолом, однако ввиду своей сложности и инвазивности (контраст нужно вводить непосредственно в лимфатический сосуд), а также возможности множественных побочных действий, в т. ч. жировой эмболии сосудов, это исследование не используется широко. Рак печени успешно диагностируется также с помощью МРТ.

Сделать КТ и МРТ печени в Санкт-Петербурге

Диагностика заболевания

Для диагностирования карциномы проводят такие обследования:

• физикальный осмотр пациента и сбор анамнеза. Пальцевое обследование помогает обнаружить наличие асцита, механической желтухи, гепатомегалии — косвенных симптомов карциномы печени;
• УЗИ;
• КТ с контрастным веществом;
• МРТ;
• ангиография;
• анализ крови для определения количества альфа-фетопротеина позволяет в 80% случаев подтвердить карциному;
• биохимический анализ крови (уровень уробилина, билирубина, АСТ и АЛТ, белка);
• коагулограмма;
• анализ крови на онкомаркеры, антитела к вирусам гепатита.
• биопсия.

Для дифференциации карциномы печени с другими злокачественными опухолями проводят сцинтиграфию.

Рак печени – симптомы и проявление

При компьютерной томографии рак печени имеет крайне вариабельные проявления и симптомы. КТ признаки рака печени следующие. До контрастирования можно выявить одно либо несколько очагов в печени, которые могут быть изоденсными (одинаковой плотности с паренхимой печени), гиподенсными (низкой плотности). В очагах могут обнаруживаться плотные кальцинаты, а также локальные включения жировой ткани, некрозы, участки фиброза, «клубки» сосудов.

КТ позволяет достоверно диагностировать рак печени: каквидно на скане в артериально-паренхиматозную фазу, опухолевый узел, обладающий инвазивным ростом, прорастает в правую и левую долю печени, а также в стенку желчного пузыря в области дна и тела. Часто ГЦР, особенно маленькие узлы, на фоне жировой инволюции не обнаруживается при нативной КТ. Маленькие узлы, которые можно выявить, имеют размер 5-15 мм в поперечнике. Они четко очерчены, отделены от окружающих тканей. Иногда удается выявить более плотную часть опухоли по периферии, в центре обычно находится зона некроза и распада.

Пример первично-множественного рака печени, изображение с искусственной высокой контрастностью (нативное исследование). Виден центральный узел большего размера, вокруг которого сгруппированные меньшие узлы — внутрипеченочные метастазы. В данном случае крайне затруднительна дифференциальная диагностика с метастазами рака другой локализации, например, кишечника. По системе TNM–T4, операцией такой рак печенинелечится, показаналишь химиотерапия с целью временной стабилизации процесса. Большие узлы ГЦР имеют типичную структуру, обусловленную чередованием солидного компонента, кист, кальцинатов, зон некроза, а также наличием артериальных сосудов. В большинстве случаев такие узлы имеют капсулу. Рак печени можно обладать экспансивным ростом (отодвигая и сдавливая рядом расположенные ткани) или инфильтративным ростом (прорастая в ткани и разрушая их). Часто большие опухолевые узлы прорастают в какую-либо ветвь печеночной вены либо воротной вены. Для них также характерно наличие небольших вторичных очагов в ткани печени, которые представляют собой гематогенные отсевы.

Большой опухолевый узел. Пример рака печени на КТу ликвидатора аварии на ЧАЭС. Гиперденсные (гиперваскулярные) раки выглядят в виде плотного образования неоднородной структуры, в артериальную фазу в значительной мере усиливаются, становятся хорошо видимыми питающие их артерии. Дифференциальную диагностику таких опухолей нужно проводить с аденомами, гемангиомами, а также ФНГ (фиброзной нодулярной гиперплазией). Такие раки имеют тенденцию разрываться, в результате возникшего кровотечения пациент может погибнуть.

На изображениях: пример гиперваскулярного рака печени (слева), отмечен красными стрелками; справа желтыми стрелками отмечена кровь по краю печени в результате разрыва ГЦР.

Симптомы карциномы

Карцинома на ранних стадиях характеризуется отсутствием симптомов. Пациент может не испытывать болей и ухудшения состояния до последней стадии заболевания.

Клинические проявления этого вида карциномы похожи на общие признаки патологий билиарного тракта:

• расстройство ЖКТ с возникновением жидкого стула, метеоризма, тошноты;
• снижение аппетита и быстрый сброс веса;
• постоянная сонливость, усталость, быстрая утомляемость;
• малокровие;
• небольшое повышение температуры;
• чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье;
• асцит.

На 4 стадии карциномы возникает постоянная ноющая или тупая боль в правом боку, которая усиливается в процессе физических нагрузок, при наклонах и смене положения туловища. Такие болевые проявления связаны со сдавливанием опухолью соседних органов.

Также на поздних стадиях возрастают признаки интоксикации организма, сопровождающиеся гормональными сбоями, снижением скорости метаболизма, появлением лихорадочного состояния, сыпи на коже, желтухи (из-за проникновения продуктов желчи в системный кровоток).

При наблюдении хотя бы одного из признаков карциномы следует обратиться к врачу.

Дифференциальная диагностика рака печени

При анализе данных КТ всегда нужно иметь в виду, что некоторые очаговые образования печени могут быть похожими на рак печени. Неопытный врач может спутать разные состояния и поставить неверный диагноз. Патология, с которой необходимо дифференцировать ГЦР, это:

1) Гемангиома печени. Для уточнения заключения помогает отсроченное сканирование (через 10-20 минут после введения контраста), визуализация сосудистых лакун.

2) Гепатоцеллюлярная аденома. Большие аденомы могут иметь такую же структуру, что и ГЦР, содержат включения жира, некрозы, кистозные полости, кальцинаты. Однако для аденом характерен медленный рост экспансивного типа (без инвазии), отсутствие внутрипеченочных метастазов.

3) ФНГ. При фокальной нодулярной гиперплазии КТ-картина может быть схожей с таковой при раке печени. Иногда отличить эти заболевания только по данным КТ-исследования невозможно – необходима биопсия.

4) Метастазы. В некоторых случаях на мысль о вторичных опухолях может навести множественность поражения органа и выявление первичного очага. Однако опытный рентгенолог, обладающим большим опытом в диагностике болезней печени, как правило, достоверно различает первичный рак и вторичные метастатические очаги.

Профилактика заболевания

Для профилактики заболевания необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• своевременно вакцинироваться от вирусов гепатита;
• вести здоровый образ жизни: отказаться от употребления алкоголя и бросить курить;
• своевременно лечить болезни печени;
• правильно питаться;
• применять средства защиты при контакте с химическими веществами;
• периодически проходить УЗИ брюшной полости и сдавать анализы.

Видео по теме:

Другие злокачественные новообразования печени

Фиброламеллярный рак (ФЛР) обычно выявляется у молодых мужчин на фоне полного благополучия, в цирротически не измененной печени, без сопутствующего гепатита B или C. Компьютерная томография при фиброламеллярном раке выполняется с целью оценить резектабельность образования, определить стадию TNM. При нативном исследовании ФЛР выглядит как внутрипеченочный очаг, имеющий большие размеры – от 5 см и больше, и четкие края. Данный очаг имеет плотность ниже плотности нормальной печеночной паренхимы, дольчатую структуру и – особенность – центральный участок фиброза «звездчатой» формы. В артериальную фазу опухоль незначительно усиливается в периферических отделах, при этом центральная часть не меняет свою плотность.

Холангиокарцинома (ХАГ) – злокачественное новообразование из эпителия желчных протоков. При КТ можно увидеть неравномерное утолщение стенки протока на фоне существенного его расширения. Образование накапливает контраст и долго остается гиперденсным – это отличительный признак холангиокарциномы.

Пример холангиокарциномы при компьютерной томографии. Стрелками выделены участки опухоли, накапливающие контрастное вещество в отсроченную фазу.

Гепатобластома чаще всего выявляется в детском возрасте (3-5 лет). При КТ-исследовании выглядит как гиподенсный очаг большого размера, занимающий большую часть площади среза. Примерно 1/5 часть всех гепатобластом характеризуются наличием множественных очагов. Структура гепатобластомы неоднородна — она может включать в себя зоны некроза, кальцинаты, соединительную ткань. Дифференциальная диагностика проводится с ГЦР, ФЛР, метастазами.

Ангиосаркома печени — редко встречающаяся опухоль из стенок печеночных сосудов. Потенциал ее злокачественности крайне низкий. Встречается чаще у молодых женщин до 40 лет, при КТ проявляется в виде множественных кистозных очагов, имеющих четкие границы, склонных к слиянию и образованию полиморфных псевдокист. Проявляется симптомом «мишени» за счет неравномерного накопления контраста при наличии по периферии зоны, лишенной сосудов.

Лимфома печени крайне редко встречается в качестве первичной опухоли, обычно выявляется при системных заболеваниях – например, лимфогранулематозе. КТ-картина в целом неспецифична – могут быть выявлены гиподенсные либо изоденсные узлы различного размера, а также определяется увеличение ближайших лимфатических узлов.

Недифференцированная эмбримонально-клеточная саркома печени – злокачественное новообразование из саркоматозных клеток. Выглядит как киста большого размера, в некоторых случаях содержащая перегородки. Однако, несмотря на свою низкую плотность, в действительности является солидной, мягкотканной. Резко усиливается при контрастировании (по периферии), дифференциальная диагностика с кистозным вариантом ГЦР крайне затруднительна.

Симптоматика 2 стадии рака

При переходе патологии на второй этап развития пациент ощущает более выраженные симптомы. Размер опухоли значительно увеличивается и вовлекает кровеносные сосуды. Клиническая картина состоит из таких признаков:

• болевые приступы в животе при физическом перенапряжении;
• тошнота и рвотный рефлекс;
• послабление стула;
• усиленное газообразование;
• ухудшение аппетита.

На этой стадии симптомы сильно истощают организм и приводят к заметному похудению больного. У некоторых больных может повышаться температура тела, как реакция организма на токсины, которые выделяются в процессе жизнедеятельности злокачественных клеток.

Диета

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200 — 1350 рублей в неделю

Диета при заболевании печени

• Эффективность: лечебный эффект через две недели
• Сроки: 6 и более месяцев
• Стоимость продуктов: 1300-1400 руб. в неделю

Питание больных организуется в пределах диетического Стола №5, его должны придерживаться и больные, получающие химиотерапию. Основными характеристиками диеты является сбалансированное питание с исключением жирных продуктов, жареных блюд, копченостей, тугоплавких жиров, первых блюд на крепком бульоне и с применением заправки из жареного лука и овощей. Все эти продукты и блюда увеличивают нагрузку на печень, чрезмерно стимулируют секрецию. Пища готовится отвариваем, тушением или запеканием без корочки (для этого используется фольга). Идеальной посудой для приготовления является пароварка и мультиварка. Если больной прооперирован, то в раннем периоде после операции назначается голод, потом Стол №1 на несколько дней с переходом на Стол №5.

Распространенность и частота

Первичный рак печени составляет около 5-8% всех случаев онкозаболеваний в развитых странах. Но его доля может доходить до 50% всех онкологических диагнозов в странах третьего мира. Это обусловлено, главным образом, распространенностью вирусного гепатита.

Рак печени в начале ХХI века стал самой быстрорастущей причиной смерти от онкозаболеваний. Он чаще встречается у мужчин, причем заболевание поражает мужчин примерно в три раза чаще, чем женщин.

Уровень заболеваемости также растет последние 30 лет. Количество поставленных диагнозов увеличилось на 75 % во всем мире в период с 1990 по 2015 год.

А в США число диагнозов увеличилось более чем в три раза с 1980 года.

По оценкам Американского онкологического общества, в США в 2020 году будет диагностировано 42 810 новых случаев гепатоцеллюлярной карциномы и рака внутрипеченочных желчных протоков — двух самых распространенных типов рака печени

Виды

В зависимости от механизма развития и клинического проявления различают несколько видов рака печени:

1. Гепатоцеллюлярная карцинома. Формируется только из клеток печеночной ткани (гепатоцитов) и характеризуется образованием множественных очагов поражения.
2. Холангиоцеллюлярный. Образуется в эпителиальных тканях желчных протоков и отличается внутренним разрастанием опухоли.
3. Гепатохолангиоцеллюлярная карциома. Включает в себя признаки холангиоцеллюлярной и гепатоцеллюлярной карциномы.
4. Фиброламеллярная карцинома. Представляет собой опухоль, образующуюся в границах соединительной ткани.
5. Цистаденокарцинома. Новообразование, локализующееся в железистой ткани эпителиального слоя, при формировании которой образуется полость.
6. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Формируется из атипичных клеток эпителия, содержащих эритроциты. Основным отличием является наличие в опухоли множественных сосудистых каналов.
7. Ангиосаркома. Представляет собой опухоль, развивающуюся из клеток эпителия сосудистой ткани и эндотелия.
8. Гепатобластома. К данному виду рака относится низкодифференцированная опухоль, формирующаяся в период эмбрионального развития, и проявляющаяся в раннем детском возрасте.
9. Недифференцированная саркома. Это вид опухоли, которую невозможно однозначно дифференцировать по результатам гистологического исследования.

В виде каких симптомов проявляется рак горла у мужчин разного возраста. В этой статье описаны симптомы рака головы и шеи.

По ссылке https://stoprak.info/vidy/mochevydelitelnaya-sistema/puzyr/otlichitelnie-osobennosti-opuholi.html перечислены признаки опухоли мочевого пузыря у женщин.

Определение

Рак печени является патологией злокачественного характера, развивающейся в результате бесконтрольного развития атипичных клеток. По мере деления, они замещают здоровую ткань органа на фиброзную.

Данная патология характеризуется формированием плотных образований светлого оттенка, не имеющих четких границ. Для опухоли печени характерно активное прорастание и быстрый переход в фазу метастазирования.

Фото: проявление рака печени

Последствия и осложнения

• Кровотечения из расширенных вен пищевода.
• Анемия (за счет гиперспленизма и кровотечений).
• Тромбоцитопения (за счет гиперспленизма).
• Инфекционные осложнения.
• Прорастание опухолью капсулы печени, что сопровождается выраженными болями.
• Кровоизлияние внутрь опухоли и некроз ткани.
• Компрессия желчных путей опухолью, что сопровождается желтухой и холангитом.
• Прорастание опухоли в портальную и печеночную вену с развитием портальной гипертензии.
• Разрыв опухолевого узла и развитие внутрибрюшного кровотечения. Это осложнение бывает при поверхностном расположении узла.
• Часто отмечается тромбоз портальной вены, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Классификация

В основе классификации первичного рака печени лежат гистологические признаки, согласно которым выделяются:

• Гепатоклеточная карцинома.
• Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома.
• Гепатобластома.
• Фиброламеллярная карцинома.
• Цистаденокарцинома.
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома.
• Ангиосаркома.
• Лейомиосаркома.
• Синовильная саркома.
• Карциносаркома.

Стадирование. По системе TNM7 (2010), которая применима для первичного гепатоцеллюлярного рака выделяют 4 стадия заболевания (таблица ниже). Определение стадии базируется на учете совокупности таких факторов как размеры и распространение первичной опухоли (Т), вовлеченности в патологический процесс региональных лимфоузлов (N) и наличия метастазов (М).